부산광역시 남구 수영로 309 경성대학교 누리생활관 내 한국식품산업협회 부산지원 T. 051)628-7915 F. 051)628-7953	기획운영팀장
식품 등	시험·검사 의뢰서	처리기간
일
의뢰인	회 사 명		대표자
주 소
전 화		팩 스
핸 드 폰		이메일(계산서용)
영업 허가번호		품목제조번호
시료명 (제품명)
시험항목	☐ 규격적부 ☐ 일부항목	식품유형/재질
※( )은 사용하지 않아 의뢰항목에서 제외 합니다.
제조번호(Lot.)		제조일자		유통기한, 품질유지 기한 또는 소비기한
시료정보	☐ 시제품 ☐ 소분제품 ☐ 표시사항 부착 완제품(기준규격 부적합시 식약처 통보) ☐ 기타:
시료보관	☐ 상 온 ☐ 냉 장 ☐ 냉 동	시료량
의뢰목적 (1개만 선택)	☐ 자가품질위탁검사 ☐ 자가품질위탁검사 확인검사용 ☐ 품목제조가공검사 ☐ 표시검사 ☐ 식품안전관리인증검사 ☐ 검사명령검사 ☐ GMO
일반 참고용	☐ 확인용[개 인, 자 사, 부적합, 기타( )] ☐ 연구개발용 ☐ 이의신청용 ☐ 제출용[거래처, 식약처, 법원, 기타( )] ☐ 기타 :
성적서 전달	☐ 우편 ☐ 인편 ☐ 팩스( ) ☐ 이메일( @ )
성적서 수량	☐ 국문 ( )부 ☐ 영문 ( )부
성적서 수령 주소	☐ 상동 ☐ 그 외 :
참고사항
[개인정보 활용 동의] 본인은 다음의 목적(시료 접수/검사) 및 범위(국세청-부가세신고, 식약처 및 각 지방자치단체-기준규격 부적합 시 결과 통보 등)에 대하여 보존기간(관련법에 의한 3년) 동안 수집·이용하는데 동의합니다.
년 월 일 의뢰인 : (서명) 한국식품산업협회 부산지원장 귀하
안내사항	■ 구비서류 ▸사업자등록증 사본 (최초 의뢰 또는 내용 변경 시) ▸영업허가증 및 품목제조신고서(자가품질검사 의뢰 시) ■ 시험·검사 수수료 완납 후 접수됩니다. ■ 시험·검사 완료 후 잔여 시료는 반환하지 않습니다. ■ 의뢰서의 굵은선 안쪽 부분은 반드시 기입해 주십시오. ■ 영문성적서 요청 시 회사명/대표자/주소/시료명을 영문으로 제출하여 주시기 바랍니다. ■ Raw Data 요청 시 검사수수료의 10% 비용이 청구 됩니다. ■ 성적서(국문, 영문) 추가 발부시 1부당 수수료 3,000원(VAT별도) 청구 됩니다.
수 수 료	(VAT포함)
KB-KQP-11-F01(1)

수입신고 전 GMO검사시 첨부서류(부산청)

1. 견품반출허가서

⇨ 허가서 하단에 “당 연구소에 검사의뢰된 검체와 견품반출허가서에  기재된 검체가 동일한 제품임을 확인합니다.”라는 문구를 기재하고 서명해주십시오.

2. 시험성적서에 기재해야 할 검체정보

항 목 명	내 용
검체명(한글명,영문명)
제조업체명
수입업체명
제조일자
유통기한
제조번호(Lot No.)
화물관리번호
견품반출허가번호
선(기)명
수입톤수
제품유형
제조국
B/L Number